関係する診療科［連携診療科］

関係するサポート

内科的治療

呼吸器内科の診療で最も大きな比重を占めるのが、肺がんの診断及び薬物治療（殺細胞性薬や分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬）です。診断には気管支鏡下生検とCTガイド下生検の二つがあり、最も合併症の少ない気管支鏡下生検は全て呼吸器内科が行っており、約530件（2018年度）と国内トップクラスに位置します。2011年より超音波気管支鏡（EBUS; Endobronchial Ultrasound）をほぼ全例に用いて生検を行うことで、高い組織診断率と正確な病理学的な病期分類が得られています。CTガイド下生検は気管支鏡下生検が困難な症例のみを放射線科医が行っています。これらより得られた生検材料より正確な組織診断・遺伝子学的診断（EGFR遺伝子変異、ALK、ROS1融合遺伝子異常、BRAF遺伝子変異）を行い、個別化医療（テーラーメイド医療）の実践に繋げています。また同時に腫瘍免疫療法（nivolumab、pembolizumab、atezolizumab、durvalumab）にも繋げられるようにPD-L1（Programed Death Ligand-1）検査を院内でほぼ全例に行っています。また週1回の頻度で肺がんカンファレンス（Lung Cancer Tumor Board）を呼吸器内科・呼吸器外科・放射線治療・腫瘍内科・がん化学療法認定看護師と合同で行い、連携を密にして集学的がん診療を目指しています。患者さまによっては、次世代シーケンシング（NGS; Next Generation Sequencing）を用いた網羅的遺伝子解析とエキスパートパネルを実施し、標準的治療以外に他の治療選択肢がないか、検索します。

各診療科と既に構築された連携をさらに強化し、連携チームによる集学的がん診療を今後も継続的に推し進めます。

外科的治療

肺がんは元より、非腫瘍性疾患にも積極的に取り組んでいます。
早期の肺がんに対しては縮小手術や胸腔鏡手術を行い、肺機能を温存し術後の痛みを軽減します
進行している肺がんでも、他の臓器に転移が無ければ放射線や化学療法を組み合わせて可能な限り切除します。
入院の待機期間は2週間から4週間ほどで、迅速な入院治療が可能です。
肺がん患者においては手術以外にも放射線・化学療法も専門医が治療します。

私どもの得意とする疾患に対する具体的な診断、治療方法を疾患ごとに述べます。 詳しくは、治療をご覧下さい。

詳しくは、治療をご覧下さい。

患者さまの状態に即した手術を行うのはもちろんのこと、術後の生活に配慮した根治性の高い治療を提供していきたいと考えています。

1．スクリーニングのための検査

肺がん以外にも様々な肺の病気を見つけるための基本検査です。肺がんについてはがんの大きさや拡がりなどを大まかに予測することができます。

喀出された痰のサンプルを顕微鏡で観察し、がん細胞の有無を調べる検査です。肺扁平上皮がんなどの中枢型肺がんや腺がんの特殊型である浸潤性粘液産生腺がんなどの発見には有効な場合があります。

胸部の体内領域を様々な角度から撮影して、精細な連続画像を作成して異常がないかを調べる検査です。画像はX線装置に接続されたコンピュータによって作成されます。病変の性状や形状の詳細な観察、縦隔・肺門リンパ節転移の有無、周辺臓器への浸潤の有無を確認するため、可能な限り造影剤の静脈内注射をして行います。

2．確定診断を行なうための検査

当院は日本呼吸器内視鏡学会認定施設であり、指導医・専門医が複数名在籍しています。2010年11月より仮想気管支ナビゲーション（VBN; Virtual Bronchoscopic Navigation）と超音波気管支鏡（EBUS; Endobronchial Ultrasound）を導入しました。ガイドシース併用気管支腔内超音波断層法(EBUS-GS)や超音波気管支鏡ガイド下針生検(EBUS-TBNA)が気管支鏡下生検のほとんどを占めています。2014年1月には検査数の右肩上がりの増加に対応するべく、また侵襲度の高い内視鏡治療が行えることをコンセプトにInterventional Pulmonology Suiteを内視鏡・診断治療センターの中に新設しました。最新Cアーム型X線透視装置を中央に配置し、術者右サイド6画面、左サイドに1画面、計7画面のディスプレイを配置し、特に6画面ディスプレイは天井吊り可動式にしました。これら検査室内の環境整備により内視鏡診断・治療が格段に行いやすくなりました。

以前はがんの縦隔リンパ節転移の有無を調べるのに縦隔鏡検査が行われましたが、現在は代わりに超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）が普及しています。当院は現在約100件/年実施しています。縦隔鏡に比べて低侵襲であり、複数回の施行が可能であることは長所であり、また診断能においても遜色なく優れています。

この方法に仮想気管支ナビゲーション（VBN; Virtual Bronchoscopic Navigation）をほとんどのケースに併用することで、肺野末梢小型肺がんに対しては約80％以上と極めて高い診断率が得られています。

胸郭内病変（胸膜や肺内の結節）に対しCTをガイドに用いた経胸壁針生検です。特に小型肺がんの場合には気管支鏡下生検よりも診断率は勝りますが、合併症率は高くなります。

がんが疑われる体表面にあるしこり（結節・腫瘤）や腫れたリンパ節などに針を穿刺し、内部の組織や細胞を吸引採取する方法です。採取されたサンプルでがん細胞の有無を確かめます。

3．転移の有無を確認するための検査

可能な限り、頭部造影MRIを行いますが、医学的な事情により行えない方には代わりに頭部造影CT検査を行います。脳を含めた頭部への転移の有無を調べるのが目的です。

腹部臓器への転移の有無を調べますが、消化管内病変を調べるのに胃・大腸カメラなどが必要になります。

肺がんの転移（縦隔・肺門リンパ節転移や全身臓器へのがんの拡がり）の有無を調べることができます。ただし、微小な脳転移などは頭部造影MRI検査でしか見つけることができず、また消化管内への転移検索には胃・大腸カメラなどが必要になります。

現在ほとんどの場合にはPET-CTで骨転移の有無を調べられますが、MRI検査や骨シンチグラフィー検査を追加で行うこともあります。

肺がんの種類について

肺がんは、がん細胞の増殖や転移の性質と治療に対する反応性により、小細胞肺がんと非小細胞肺がんの二つに大別されます。さらに非小細胞肺がんは、扁平上皮がん、腺がん、大細胞がんの三つに別けられます。

詳細は治療のページをご参照ください。重喫煙者に多い肺がんであり、増殖スピードが早く転移を来たしやすい性質の肺がんであるため、手術適応になる患者さまは稀です。ですが、非常に抗がん薬（殺細胞性薬）や放射線治療に対する感受性の高い肺がんでもあります。大きく限局型と進展型に分けられ、初期治療として限局型にはプラチナ製剤併用抗がん薬と胸部放射線治療が同時に行われます。進展型にはプラチナ製剤併用抗がん薬と免疫チェックポイント阻害薬での治療が行われます。臨床病期I期の限局型である場合には、外科切除後にプラチナ併用抗がん薬を投与します。

病期分類（TNM分類）に準拠して治療方針を決定します。外科手術（+/- 術後抗がん薬）、術前抗がん薬→外科手術、術前抗がん薬 + 放射線治療→外科的切除、定位放射線治療、凍結治療、全身薬物治療（抗がん薬、分子標的治療、免疫チェックポイント阻害薬、またはこれら複数併用など）など非常に多岐に渡ります。非小細胞肺がん、とりわけ肺腺がんの全身薬物治療は病理組織型・免疫組織化学染色パターン・ドライバー遺伝子変異の有無（強力にがん化に関わる遺伝子変異）により治療体系が別れ非常に複雑化してきています。詳細は治療のページをご参照ください。

肺がんのステージ分類は胸部造影CT、FDG-PET、頭部造影MRI等の画像検査からTNM (Tumor-Node-Metastasis) 分類第8版を使用して臨床病期を決めていますが、Nステージに関しては超音波気管支鏡ガイド下針生検（Endobronchial Ultrasound guided Transbronchial Needle Aspiration; EBUS-TBNA）を積極的に行い正確な臨床病期を決定した上で方針決定に役立てています。

非小細胞肺がんの病期分類

原発腫瘍（T）

所属リンパ節転移（N）

遠隔転移（M）

小細胞肺がんの病期分類

① 非小細胞肺がん（腺がん、扁平上皮がん、大細胞がん等）

IA-B期→基本的には外科的切除を行います。併存疾患や低肺機能などの理由で外科的切除が困難な場合には定位放射線照射（Stereotactic Radiation Therapy; SRT）や凍結治療などを行うこともあります。外科的切除後のIB期には術後補助化学療法（UFT内服）を行います。

IIA-B期→基本的に外科的切除を行い、術後補助化学療法（プラチナ併用化学療法）を行います。場合によっては術前化学療法（プラチナ併用化学療法）後に外科的切除を行う場合もあります。IIB期のうち胸壁浸潤がん（T3）に関しては術前化学放射線併用療法（胸部放射線照射量；40-46Gy/20-23回）後に外科的切除を行います。

完全切除可能なIIIA(N2)期、胸壁浸潤がんを含む隣接臓器浸潤がん（T3-T4）→術前化学放射線併用療法（胸部放射線照射量；40-46Gy/20-23回）後に外科的切除を行います。また完全切除不能なIIIB、IIIC(N3)期には基本的に根治的化学放射線併用療法（胸部放射線照射量；60Gy/30回）を行いPD-L1阻害薬のデュルバルマブを投与します。完全切除が可能と判断されるIIIB、IIIC(N3)期には術前化学放射線併用療法後に外科的切除を行う場合があります。

ⅣA-B期→全身化学療法を行います。正確な組織型診断及び得られた遺伝子学的情報をもとに最適な個別化治療を行います（以下の「各治療の説明B 化学療法」をご参照ください）。

A　外科手術

肺は右肺が上葉、中葉、下葉に、左肺は上葉、下葉の5つの房状（肺葉）に分かれており、病巣のある肺葉を切除する方法です。

当院では患者さまへの体の負担が軽減できるよう、小さな切開で開胸手術を行うことができる胸腔鏡を利用した胸腔鏡補助下手術(VATS：Video Assisted Thoracoscopic Surgery)を導入しております。

[肺葉切除術]

5cm以下の肺癌でリンパ節転移がない場合には標準手術として胸腔鏡下で肺葉切除を行っています。完全胸腔鏡下に行う肺癌手術は小さな創で行う事ができ痛みが少なく、手術からの早期回復が期待されます。
 

肺癌に対しては通常、肺葉切除という手術が行われますが、早期・小型肺癌に対して当科では肺を小さく切除する区域切除に積極的に取り組んでいます。全スタッフが最近4年間に経験した区域切除は300例を越えています。

肺葉切除が術後肺機能を約85％に低下させるのに比べて、区域切除は90〜95%ほどにしか低下しません。そのため区域切除の術後は肺葉切除に比べて体力の低下が少なくなります。術後生存率は、選択された症例において、区域切除は肺葉切除と同等の治療成績であることが発表されています。肺癌の性質やあなたの体力により肺葉切除がいいか区域切除がいいか判断されます。主治医とよく相談の上、決定します。
 

肺の周囲に浸潤している肺癌やリンパ節転移のある肺癌に対しては手術前に放射線療法と抗がん剤治療を行って、腫瘍を小さくして、腫瘍の勢いを弱めてから手術をした方が、術後の再発が少ないことが報告されています。放射線化学療法で腫瘍や転移が縮小した症例においては、約40%近い患者さんが長期生存されています。

小さな肺腫瘍は手術中に目で見ても触っても判らないことが多くあります。それに対して術前に色素と造影剤によるマークを行うことにより確実な切除を心がけています。

図は微小肺癌ですが、それに対して造影剤をCT室で病変に注入し、それをマークに切除した症例です。

気管や太い気管支に浸潤している癌は通常ですと手術不能、あるいは片肺全摘を必要とすることがありますが、私どもは気管・気管支の癌の浸潤部位のみを切除して肺を温存することを積極的に行っています。この手技は熟練を要しますが、私どもはその経験数が豊富です。

肺癌が隣の臓器に浸潤していても、切除可能であれば、拡大合併切除を積極的に行っています。心臓の一部、大動脈の一部さえも積極的に合併切除していておりますが、現在までに手術死亡はありません。

癌あるいは良性の瘢痕により気管あるいは気管支が狭窄をして息が辛くなる場合があります。それに対して私どもはステントの挿入やレーザー治療を多く手かげております。

昔に罹った膿胸(結核のことが多い)が何年も経過した後に再発した有瘻性(気管支と膿胸腔が交通すること)の場合には、内科治療ではまず治りません。当院では開窓術(胸壁を切除して、膿胸腔を開放すること)を行い、後に胸壁の筋肉、あるいはさらに皮膚をも用いて膿胸腔を充填することを行っています。特に筋弁もしくは筋皮弁を用いた膿胸根治法における当院の経験は豊富です。

多くの種類の癌が肺に転移をします。しかしある種の癌で、転移の個数が多くなく、原発巣が完全切除されている場合には、肺の転移巣を切除することにより治癒する、あるいは余命が延長することが知られています。
そのため「転移をしたからもうだめだ」とあきらめないで、肺転移巣が切除可能かどうか受診することが勧められます。

術後には望まない不都合な状況が発生することがあります。これを合併症といいます。特に高齢者、喫煙者、低肺機能症状を持つ患者さまは肺がんの術後合併症のリスクが高く、より一層の注意が必要とされています。
主な術後合併症として、胸に空気や水がたまりやすいことから、肺水腫、乳糜胸、膿胸、気管支瘻、肺炎などになるケースがあります。
また、これ以外にも、操作と直接関係なく発生する脳疾患や心疾患、麻酔薬や手術前後に投与された薬剤による肝機能障害などが起こることもあります。
これらの合併症については、発症を防げるようにスタッフ一同、術前および術後、細心の注意を払い診療及びケアに携わっておりますが、医療過誤や過失によるものではなく、一定の割合で発生してしまいます。心配な方は、担当の医師にお尋ねください。

当院では、手術(主に肺葉切除術)後も患者さまが日常生活において負担がかからないよう、呼吸器リハビリテーション担当の理学療法士による術前および術後の呼吸リハビリテーション（以下、リハビリ）を積極的に実施しております。
 

治療術後の経過観察年数と外来訪問頻度

主要都市の連携医療機関